流行病学
流行病学：
1.发病率 Stevens-Johnson综合征的发病率较低。Char等报道每年在每100万人中仅有4.2人发生Stevens-Johnson综合征。Schoph等报道在德国Stevens-Johnson综合征每年的发生率为1.1/100万。法国所报道的发病率为每年1.2/100万～1.3/100万，而意大利的发病率为0.6/100万。目前国内尚无Stevens-Johnson综合征发病率的报道。
2.眼部并发症的发生率 Stevens-Johnson综合征患者中，80%出现眼部并发症。在某些严重病例，急性并发症包括角膜炎、角膜穿孔，严重者发生眼内炎。慢性并发症有结膜瘢痕、
睑内翻、
干眼症和
睑球粘连等。这些并发症可继发角膜损害，从而导致长期并发症的出现。约有1/3的Stevens-Johnson综合征患者会出现明显的视力改变。由于艾滋病患者经常出现泪液分泌减少，所以其并发症的发生率要明显升高。
发病机制
发病机制：在Stevens-Johnson综合征中，引起免疫反应的诱导因素尚不明确。虽然药物在Stevens-Johnson综合征的发生中起着重要作用，但其临床特点和实验研究并不支持它是一种速发型超敏反应。感染因素在其发病机制中的作用也尚未确定。
Stevens-Johnson综合征的急性期，可出现OKT
4 细胞的大量删除现象。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征皮肤的主要浸润细胞就是OKT
4亚群。Langerhans细胞也可能起到抗原递呈细胞的作用或者是产生某些淋巴因子，而这些淋巴因子趋化T辅助细胞进入这些部位。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者水疱内液体中的CD8淋巴细胞数量明显增加。这些淋巴细胞缺乏CD45RA而具有高水平CD29，这表明它们是致敏性细胞毒性T细胞，可能是重要的调节细胞和效应细胞。IFN-γ1b可能具有促进
多形性红斑形成的作用，针对抗原刺激而产生的IFN-γ可以促进细胞黏附分子的表达，而这些细胞黏附分子能够使杀伤性T细胞与表皮细胞相结合。
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者的HLA-B12的阳性率明显增高。在磺胺类药物相关性毒性表皮坏死溶解患者，HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出现率显著上升。目前还难以确定毒性表皮坏死溶解是否与遗传因素有关系。
临床表现
临床表现：
多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的临床表现多种多样，但一名患者只有一种表现。局部病变的直径常＜3cm，所累及的皮肤区域不超过20%。该型病变发病突然，常出现在手脚的背侧和前臂、腿、脚掌、足底表面。其早期表现为环形红斑和丘疹，并能继发靶器官的损伤。某些损伤能够相互融合成囊泡或水疱，也可出现
荨麻疹斑。这种病变的持续时间通常不会超过4周。全身性症状包括发热、咽痛、不适、关节痛和呕吐。水疱性病变可累及口咽部黏膜、结膜、生殖器黏膜、唇、内脏。
多形性红斑型Stevens-Johnson综合征病变所累及的皮肤面积小于20%。
毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的前驱症状包括不适、发热、结膜和皮肤的烧灼感。出疹常呈麻疹样，而且可累及面部和肢端。病变在后期可以相互融合，从而导致大的水疱形成和皮肤剥脱。毒性表皮坏死溶解的特点是皮肤的受损面积超过20%。口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和结膜也可受累。还可出现发热、白细胞增多、肾功能衰竭、肺栓塞、胃肠道出血、脓毒血症等现象。
1.眼部早期表现 Stevens-Johnson综合征时可发生非特异性结膜炎，但结膜炎常出现在皮肤受累之前，15%～75%的Stevens-Johnson综合征患者还会发生双侧卡他性、化脓性和假
膜性结膜炎。另外可有严重的
前葡萄膜炎。在该综合征的急性期可出现角膜溃疡，其持续时间一般为2～4周。Stevens-Johnson综合征仅累及单眼的病例较少见。
2.慢性眼病 由于炎症反应的存在，在慢性期常有结膜瘢痕形成。在球结膜和睑结膜发生粘连时，可出现眼眶囊肿。结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常。如果患者没有泪道瘢痕化，那么可能出现畏光。这些患者的泪膜异常多由黏液层缺乏、角膜干燥所引起。
睑内翻和倒睫能够引起角膜上皮缺损。角膜病变不是急性炎症的初期表现，而是杯状细胞功能障碍、倒睫和
干眼症所引起的。
3.继发性眼部表现 少数的Stevens-Johnson综合征患者可出现与倒睫、
睑内翻、角结膜炎和睑缘炎无关的继发性结膜炎症。这种结膜炎可持续8天～5周。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.急性眼-皮肤病变
葡萄球菌感染烫伤综合征容易与毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征相混淆。由于这两种疾病的治疗及预后有明显区别，所以其鉴别诊断就非常重要。
葡萄球菌感染烫伤综合征常发生在儿童。临床上这种患者的皮肤压痛明显而全身毒性症状不明显。
葡萄球菌感染烫伤综合征患者的表皮能够迅速再生，并恢复其屏障功能。未发现有黏膜损伤，且表皮的剥脱仅限于表层。该疾病的起因是由于葡萄球菌释放某种毒素，而这种毒素能够引起表皮的损害。对于
葡萄球菌感染烫伤综合征，可以使用适当的抗生素来治疗。
毒性表皮坏死溶解Stevens-Johnson综合征还要与中毒性休克、川崎病、Leiner病和继发于其他疾病的
红皮病相鉴别。另外还要注意热烧伤或中毒所引起的
接触性皮炎。
2.慢性眼部病变 毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征与
瘢痕性类天疱疮非常相似。
瘢痕性类天疱疮患者的
睑球粘连比较常见，而Stevens-Johnson综合征则比较少见。在毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的慢性期，典型皮肤病变有助于其诊断。在Stevens-Johnson综合征，眼部黏膜可出现与
瘢痕性类天疱疮相似的慢性瘢痕，而且其持续的最长时间可达31年。
瘢痕性类天疱疮患者的黏膜活检可发现基底膜的线状免疫沉着物。
慢性眼部病变的鉴别诊断还包括由细菌、药物、变应原、
化学烧伤、维生素A缺乏等引起的慢性角结膜炎和沙眼等。仔细询问病史有助于与Stevens-Johnson综合征的鉴别诊断。
治疗
治疗：
1.全身性治疗 毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的治疗比较困难。这种患者的病变较严重且需要特殊的护理和药物治疗，特别关键的是对体液平衡、呼吸功能、营养状态的监护和病变部位的细致护理。这种患者应当送到重症监护病房治疗。维持患者的体液平衡也是至关重要的。
50%以上的毒性表皮坏死溶解患者死于脓毒血症，因此炎症的控制是十分关键的。一般认为对培养阳性的脓毒血症患者应根据药物敏感试验的结果选择抗生素。局部的脱落皮肤可使用
硝酸银溶液湿敷。生物性覆盖物如尸体皮肤、猪皮、羊膜在局部的遮盖能够起到减轻疼痛、预防感染的作用。
糖皮质激素在Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用，目前尚有争议。某些研究结果表明，高剂量的糖皮质激素可能会改善坏死溶解，并促进患者的痊愈。全身应用糖皮质激素的剂量可达：泼尼松40mg/d或甲泼尼龙750mg/d。由于缺乏糖皮质激素疗效的确切证据，所以另外一些学者认为对皮肤病变严重的病例不应使用糖皮质激素，而且糖皮质激素并不能影响患者的预后。某些患者甚至在使用糖皮质激素后可能出现病情恶化的现象。
Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的病程变化较大，因此也使得糖皮质激素的使用更加困难。由于激素应用存在各种并发症如感染、胃肠道出血、创口愈合不良、病程延长和脓毒败血症，所以糖皮质激素在重症Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者的应用要具体情况具体分析。
2.眼部治疗 在Stevens-Johnson综合征的急性期，应保持眼部清洁。这包括结膜囊的频繁平衡盐液冲洗和预防性的抗生素使用。另外，
人工泪液的频繁点眼也有利于维持角膜上皮的完整性。对Stevens-Johnson综合征引起的前葡萄膜炎可考虑使用环磷酰胺。
局部应用糖皮质激素的意义目前尚未确定，常在出现继发感染时应用。糖皮质激素的应用可能会减轻睑球粘连，能够起到减轻炎症的作用。对于糖皮质激素的应用，应当慎重并密切观察其并发症的发生。如果出现角膜炎症，应进行病原体培养并选用有效的抗生素。局部应用环孢素的疗效尚未确定。
如果出现角膜穿孔，可考虑进行板层角膜移植或穿透性角膜移植。在急性期，也可以使用结膜瓣来覆盖眼表面。并可尝试进行睑球粘连的分离，但睑球粘连容易反复发生。可以使用Saran绷带或睑球粘连环与绷带式角膜接触镜联合应用来预防睑球粘连。另外，还可以使用塑料绷带。可使用褥式缝合将Saran绷带固定于结膜穹隆部。塑料绷带可一直使用到急性期结束，其在小儿的耐受性要高于睑球粘连环和绷带式角膜接触镜。
3.慢性眼部疾病的治疗 慢性Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的处理比较困难，而倒睫更加难以处理。医生可通过拔除、冷冻、氩激光、电解、睑板切开术来破坏睫毛。睑缘的－20℃～－30℃冷冻能够破坏80%以上的睫毛。医生可以将探头放置在睑缘后2～3mm的结膜部位，组织达到适宜温度所需要的时间为40～60s。两次冷冻之间应该间隔一段时间的解冻期。
瘢痕性睑内翻和结膜的表皮化能够导致角膜受损。为矫正睑内翻，可行内翻矫正联合黏膜移植。慢性期可能会出现鼻泪管阻塞、泪道阻塞和泪道狭窄，而有时这些可阻止干眼症的出现而不需要纠正。有时还可出现泪囊炎或泪溢现象，这时需要进行硅胶管泪道插入和泪囊鼻腔吻合术。
Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解患者在结膜瘢痕和泪小管瘢痕后发生干燥性角膜结膜炎时，可使用适当的
人工泪液来处理。医生可选用不含防腐剂的甲基纤维素制剂点眼，因为防腐剂可能会加重某些患者的干眼症。
局部应用糖皮质激素有助于控制炎症、预防进一步的睑球粘连。某些黏膜溶解剂如N-
乙酰半胱氨酸能够抑制黏液丝形成和异常的黏液分泌。另外，外侧和内侧睑缘缝合术能够通过减少有效的眼表蒸发面积来改善眼部症状。绷带式角膜接触镜有助于保护角膜，预防永久性角膜上皮缺损。由于这些患者的眼表条件差、黏蛋白分泌减少，所以医生应密切观察其有无接触镜紧贴综合征(tight lens syndrome)的出现。绷带式角膜接触镜容易引起感染性角膜炎。
局部及全身性应用的维生素A能够改善Stevens-Johnson综合征儿童患者的眼表面状况，从而具有一定的治疗作用。在局部应用维生素A类物质(retinoid)后患者可出现症状减轻、视力提高，孟加拉红染色、Schirmer试验和鳞状化生都会有所改变。可局部应用0.01%～0.05%的维生素A眼膏2次/d涂眼。维生素A的应用可增加眼部感染和睑缘炎的发生，为减少其副作用可逐渐减少用量。
在处理由Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解引起的永久性角膜上皮功能障碍患者时，可行角膜上皮成形术。将受体角膜行浅层切除后，将供体的角膜植片放置在同一位置。这时，角膜上皮细胞就可以延伸并覆盖受体的角膜和结膜。
一旦上皮生长稳定后，就可以进行Ⅱ期角膜移植以提高视力和去除角膜基质瘢痕。这些患者的主要术后并发症包括药物性角膜上皮损伤、倒睫和黏蛋白缺乏。
对那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson综合征患者，可考虑试用人工角膜。人工角膜的主要并发症包括眼睑蜂窝织炎、人工角膜脱出、房水渗漏、人工角膜后膜、眼内炎和进行性青光眼等，在选择该治疗方案时应全面考虑其利弊。
